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新型冠状病毒肺炎疫情期间中医(中西医结合)耳鼻咽喉科诊疗工作专家建议
点击数:897   时间:2020-2-18   作者:root   

引言:2020217日,由张勤修院长组织并执笔,中华中医药学会耳鼻喉分会联合中国中医药信息耳鼻喉科分会、世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔专业委员会、中国中医药研究促进会耳鼻喉科专业委员会、四川省耳鼻咽喉头颈外科学会共同制定的《新型冠状病毒肺炎疫情期间中医(中西医结合)耳鼻咽喉科诊疗工作专家建议》正式发布,为全国中医中西医结合医疗机构的耳鼻喉口腔科防疫工作提供了国家行业标准。方案由四个国家级中医药耳鼻喉科分会所有副主任委员以上专家、中华医学会变态反应专业委员会候任主任委员,以及四川省耳鼻喉头颈外科学会部分专家共同制定,集中了全国中医、中西医结合系统最权威的耳鼻喉科专家智慧,为疫情期间全国中医中西医结合耳鼻喉科提供了防控标准,也可作为相关科室参考。

 

一、医务人员个人防护

新冠病毒病原体主要以呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,不排除气溶胶和消化道等传播。耳鼻咽喉科近距离接触患者眼、口、鼻腔、上呼吸道黏膜及分泌物,极易通过患者呼吸道飞沫吸入和接触感染。耳鼻咽喉科医务工作者在对患者进行专科检查时有较高的职业暴露风险,应更加重视个人防护。

(一)日常诊疗活动及查房时应按照标准佩戴方式戴医用口罩、工作帽和穿工作服,戴乳胶手套、必要时穿隔离衣。

(二)在门/急诊预检分诊处、门诊护士站、医师门诊、各相关检查室等诊疗场所配备防护用品(属三级防护):工作帽、N95口罩、一次性隔离衣、一次性防护服、护目镜/防护面屏、乳胶手套。

(三)进行吸痰、负压置换、呼吸道标本采集、气管切开术、耳鼻咽喉内镜检查、气道护理等操作/手术时需配备防护用品(属三级防护):工作服(或手术衣)、工作帽、N95口罩、一次性医用防护服、护目镜/防护面屏、乳胶手套。

(四)日常工作中应重视并做好手卫生。因病毒在体外环境中可生存一定时间,建议工作服每天更换。

二、鼻咽拭子标本采集(此为重点)

由于本次疫情期间取咽拭子工作多由耳鼻喉科医生承担,故此项为重点建议内容。

(一)必须按照三级防护操作,防护设备包括穿戴工作帽、N95口罩、一次性隔离衣、一次性防护服、护目镜/防护面屏、双层乳胶手套、鞋套等。

(二)尽量避免与患者面对面取样,建议使患者取坐位,医生站在患者一侧,错开头部距离,同时注意环境风向,站在上风位置,一手固定患者头部,另一手持咽拭子绕过头部进入咽部取样。

(三)具体操作步骤:

1.打开装有病毒保存液容器的小瓶盖,并置于桌上;

2.取出咽拭子;

3.于患者的腭弓、咽部、双侧扁桃体上极等处擦拭或旋转数下,或从前鼻孔进入鼻咽腔,旋转数下,确保取到鼻咽腔分泌物;

4.迅速置入病毒保存液中并用剪刀沿瓶口平齐剪断咽拭子棒,立即盖上瓶盖并拧紧;

5.将标本放入标本袋密封;

6.用记号笔在标本袋上记录患者姓名、年龄、性别、联系电话、病区、床号,必要时身份证号、家庭住址等,及时送检。

三、门/急诊诊疗活动

(一)加强预检分诊工作。

在门/急诊入口处或大厅设立发热检测仪,张贴告示告知发热患者需至发热门诊就诊。

(二)三级分诊制度。

第一级分诊:在门诊外对每一个患者用体温枪测量体温,体温超过 37.3℃再用腋下用体温计复测,若仍然超过 37.3℃,由分诊人员陪送到发热分诊处。第二级分诊:询问流行病学史。过去14天内疫区来的患者或者与疑似病人及确诊病人密切接触史,即使无发热、咳嗽等症状也应视为潜伏期患者对待,及时上报医院控感科。发现发热病例时,若有流行病学史,由诊区护士陪送到发热分诊处;若无流行病学史,指导患者自行前往发热门诊进行排除。

第三级分诊:门诊医师首先询问患者有无发热和/或咽痒干咳、咽痛、咳嗽等呼吸道症状,同时询问其流行病学史。有上述症状且有流行病学史者,立即由诊区护士陪送到发热分诊处;若无流行病学史,则须行胸部CT、血常规以及鼻咽部拭子检查。如无异常,则按照常规专科诊治。

严格实行首诊负责制,加强流行病学史询问,避免漏诊。

(三)如有条件应做到候诊区域和诊疗区域的隔离,设立警示标志,并保持良好通风条件。尽量缩短候诊时间,为避免患者聚集,可考虑分时段预约就诊。如确无条件实现上述目标,且医用防护物资不能保证的情况下,可根据实际情况向所在医疗机构及当地卫生行政部门申请减少或全面暂停普通门诊。

(四)压舌板、窥鼻器、间接喉镜、镊子、耵聍钩等的一人一次一件;加强额镜、音叉、电耳镜等设备的一人一消。

(五)医师检查结束后应进行手消,再接诊下一位患者。

(六)常见门诊诊疗具体操作防护:

1.前鼻镜检查、额镜下口咽部检查:应要求至少达到二级防护标准,即:穿戴一次性工作帽、外科医用口罩或防护面罩、防护眼罩、工作服外加套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣,一次性乳胶手套。如需进行鼻腔或咽部异物等操作并存在体液喷溅高风险的,建议做到三级防护。

2.鼻出血止血、门急诊外伤清创缝合换药、抽鼻腔填塞物、咽瘘换药、气道开放术后伤口换药:因存在体液喷溅风险,则应做到三级防护,即:在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套。医务人员要做到检查每位患者前后均进行手消毒。

3.鼻咽喉内镜检查:因其检查环节会由于患者的呛咳、喷嚏、恶心等造成大量气溶胶,具有极高的传染性疾病控制风险。在内镜清洗消毒的过程中,同样容易对医护人员造成感染。建议在新型冠状病毒肺炎流行地区尽可能避免鼻咽喉内镜检查。对确实因病情需要的急诊和危重病患者,在间接喉镜或前鼻镜下不能满意窥视及操作并且不宜推迟诊疗的情况下,如隐匿的咽部异物、难治性鼻出血等,建议先进行新型冠状病毒肺炎的初步筛查,推荐行胸部CT检查,若无可疑迹象,可考虑在充分防护的情况下进行检查操作,并告知患者存在感染的潜在风险。

4.内镜操作及清洗消毒均为三级防护,要求:穿戴防护服外其内添加一次性隔离衣、一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜和/或防护面屏、双层一次性医用手套、一次性长筒鞋套,必要时需戴全面型自吸式过滤式呼吸器或动力送风呼吸器。

5.门诊所有检查,尽量缩短检查时间。凡是可做可不做的尽量不做,必须做的高危诊疗活动必须严格按照前述进行防护。

(七)减少非紧急的专科特色中医治疗项目的开展,在进行扁桃体烙法、扁桃体割治法、鼻鼽割治法以及针刺、放血等治疗时,行三级防护,需严格遵循相关的医疗器械/设备消毒规范及医院感染管理规定,避免交叉感染,同时应做好医务人员个人防护。已确诊或高度疑似患者的上述检查应在具备条件的定点收治医院/当地行政部门指定医院进行。非定点收治医院应及时转诊。

四、加强专科特殊检查室管理

减少非紧急专科特殊检查。在进行耳、鼻、咽喉部各类软/硬性内镜检查,以及听功能、前庭、鼻阻力、嗓音、吞咽等各类功能性检查时,行三级防护。部分可能直接接触患者眼部的检查设备如眼震电图等也应根据自身消毒条件减少或暂停使用。已确诊或高度疑似患者的上述检查应在具备条件的定点医院/当地行政部门指定医院进行。非定点医院应及时转诊。

五、住院诊疗活动

(一)根据疫情严重程度及各地各医院防控水平安排住院工作。减少非急诊患者入院,减少择期手术,保证急诊手术。如防护物资不能充分保证的情况下,仅开展急诊手术。对于咽喉、气管食道等易造成飞沫或气溶胶的风险性手术,宜在负压层流手术室进行,行三级防护。

(二)疑似或确诊患者若需做急诊手术的,首先报告医院感染管理部门,然后按照临床科室和麻醉手术中心共同制定的急诊外科手术应急管理与诊疗建议方案进行。

(三)实施单通道管理,落实发热筛查。在住院部、护理单元入口建立就诊单通道,所有进出人员(包括患者及家属)开展体温监测,对发热患者应按所在医疗机构标准流程进行处置;对发热家属应引导至发热门诊进一步就诊。医护及工作人员可乘职工电梯,另设单通道通行。

(四)严格执行探视制度,减少人员流动。确需陪护的患者应严格控制陪护人数且相对固定,凭陪伴证出入,一人一陪,陪护必须一天三次(8:0012:0020:00)体温测量,并督促教育做好手卫生和佩戴口罩。

(五)诊疗过程中应充分权衡患者呼吸道传染性疾病及专科疾病的轻重缓急,并做好沟通解释工作。已确诊或高度疑似患者的耳鼻咽喉科处理应在具备救治条件的定点医院/当地行政部门指定医院进行。非定点医院应及时转诊。

(六)住院患者都要佩戴口罩以减少飞沫污染。发热患者佩戴医用外科口罩。

(七)提倡对住院患者进行新型冠状病毒肺炎的科普教育和心理疏导。提倡对住院患者进行抗击新型冠状病毒肺炎的中医药知识普及,可参照“建议”安排。

(八)严格垃圾分类,保持环境清洁。疑似或确诊病例所产生的废物均应按感染性废物管理和处理。病房应保持清洁卫生,加强通风换气。按照《医院空气净化管理规范》《医疗机构消毒技术规范》对诊疗环境(如空气、地面、物体表面)每日进行消毒二次,方法应包含常规喷洒和紫外线消毒。

六、发挥中医药特色防疫

(一)在耳鼻咽喉科中医药专科治疗基础上,基于治未病思想,可以根据实际情况酌情进行中医药防疫。主流观点认为,本次瘟疫以湿浊为主,或偏于寒湿,或偏于湿热,或偏于风热,患者表现复杂,或寒热错杂,或虚中夹实。在发挥中医药防疫的特色时,既要因时,更要因地、因人制宜,辨证施防、辨证施治。指导就诊人员做到饮食有节、起居有常,适当活动,保持身心健康是基础。

各地可根据国家中医药管理局制定的有关中医药防治方案结合本地实际情况酌情决定。

(二)保健按摩:可选用膻中、中脘、神阙、关元、足三里、三焦俞等穴位按摩,增强抗病能力。

(三)中医运动:如太极拳、五禽戏、八段锦等,提高机体免疫力。

(四)就医环境防护建议

在严格执行《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》基础上,中医(中西医结合)耳鼻咽喉科就诊环境可以酌情采用以芳香化浊为主的中药以消毒避秽、提神醒目。

1.熏蒸

建议处方:板蓝根10g  石菖蒲10g  贯众10g  金银花15g  苍术15g

使用方法:加水1000ml,泡10分钟,小火慢煮30分钟,浓缩药液150ml。使用时在室内进行,将熏蒸方药液加入洗净的家用空气加湿器中通电熏蒸或者在锅中持续蒸煮挥发,每天1-2次。熏蒸结束后采用干热疗法。

2.香囊

建议处方:藿香10g  肉桂5g  山奈10g  苍术10g

使用方法:共研细末,装于布袋中,挂于室内,或随身佩戴,具有芳香辟秽解毒之功效,以预防疫病。

3.艾条或苍术熏消

可用成品蕲艾条或苍术点燃后,以烟雾对就医环境、空气进行辟秽解毒,预防时疫。

 

主要参考文献

1)《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》(国卫办医函〔202065 号)。

2)《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》(国卫办函<2020>103号)。

3)杨希林,任杰,许珍,. 耳鼻咽喉头颈外科应对新型冠状病毒疫情院内感染的防控策略及方法.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020,55(00) : E002-E002. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2020.0002

4)《四川省新型冠状病毒肺炎中医药防控技术指南》(川中医药函<2020>17号)。

5)《四川省呼吸道传染性疾病爆发期耳鼻咽喉头颈外科诊疗工作指南(第一版)(川耳鼻喉质控<2020>1号)。

 

专家组成员:阮岩 张勤修 刘蓬 孙书臣 邓可斌 程雷 赵宇 李云英 陈小宁 谢慧 刘元献 谯凤英张治成 田理 刘静 王俊阁 王仁忠 冷辉 柴峰 蒋路云 彭顺林 郭裕 李昕蓉 刘建华 王嘉玺 毛德宏 陶波 张燕平 陈舒华 何伟平 朱镇华 周家璇 周凌周立 刘洋刘颖 谢艳 王中亮 覃纲 张洪 孙永东 何苗 刘敏  张富兵 陈永娜 张大铮 刘志庆

专家顾问:刘大新 王士贞 刘世喜 熊大经 谢强 张天宇

主要执笔人:张勤修

 

中华中医药学会耳鼻喉科分会

中国中医药信息学会耳鼻喉科分会

世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔科专业委员会

中国中医药研究促进会耳鼻咽喉科专业委员会

四川省耳鼻咽喉头颈外科学会

2020217

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